| 驰名商标认定申请摘要 申请认定商标： 商标注册人或所有人： 填表日期： |
| 注册证号 | 注册日期 | |||
| 国际分类 | 最早使用时间 | |||
| 核定使用的商品/服务 | ||||
| 请求认定商品/服务 | ||||
| 注册人或所有人 | ||||
| 相关公众对该商标的知晓情况 |
| 该商标作为驰名商标受保护的记录 |
| 该商标在中国及外国(地区)的注册情况 | |||||
| 国别 | 申请时间 | 注册时间 | 注册类别 | 注册证号 | |
| 国内注册商标总数 | |||||
| 国外注册商标总数 | |||||
| 申请商标近三年广告发布情况 (不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告发布情况) | |||||
| 时间 | 媒体 类型 | 广告宣传载体 | 宣传 范围 | 广告投入（万元） | 合计（万元） |
| 年度 | 电视 | ||||
| 报刊 | |||||
| 户外 | |||||
| 其他 | |||||
| 年度 | 电视 | ||||
| 报刊 | |||||
| 户外 | |||||
| 其他 | |||||
| 年度 | 电视 | ||||
| 报刊 | |||||
| 户外 | |||||
| 其他 | |||||
| 使用该商标的主要商品或服务近三年来的经济指标 (不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标) | ||
| 年度 | 销售量(单位:) | |
| 销售收入(单位:人民币万元) | ||
| 利税(单位:人民币万元) | ||
| 销售区域 | ||
| 同行业排名 | ||
| 年度 | 销售量(单位:) | |
| 销售收入(单位:人民币万元) | ||
| 利税(单位:人民币万元) | ||
| 销售区域 | ||
| 同行业排名 | ||
| 年度 | 销售量(单位:) | |
| 销售收入(单位:人民币万元) | ||
| 利税(单位:人民币万元) | ||
| 销售区域 | ||
| 同行业排名 | ||
| 企业简况 (简述企业发展历史、所有制性质经营范围、注册资本、资产总额及经营状况等) |
| 证明该商标驰名的其他证明文件 |
| 申请商标标识实际使用图样 (难以附送标识的可附照片) |
| 案件中对方当事人使用(申请、注册)的商标图样 (难以附送标识的可附照片) |
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